Przedstawiciele szpitali zwracają się do Ministerstwa Zdrowia z apelem o pilne wprowadzenie ustawy o jakości. – Jasne przepisy regulujące ten obszar mogą znacząco poprawić sytuację zarówno szpitali, jak i pacjentów – uważają eksperci.
Podczas debaty zorganizowanej przez Idea Trade w ramach programu Bezpieczny Szpital Przyszłości, pod patronatem Ministerstwa Zdrowia, Głównego Inspektora Sanitarnego oraz Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji oraz Dziennika Gazety Prawnej paneliści byli zgodni: potrzebne są nie tylko przejrzyste kryteria, ale także premiowanie placówek, które spełniają określone w kryteriach wymogi.
– Wprowadzenie zachęt finansowych byłoby najbardziej skuteczną metodą wprowadzania jakości w polskich szpitalach – powiedział Marek Tombarkiewicz, były wiceminister zdrowia, dyrektor Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji. Podkreślił, że by wprowadzić rozwiązania, które będą skuteczne, potrzebne są odgórne, centralne zasady opisane ustawowo, które obligowałyby do ich przestrzegania wszystkie placówki szpitalne.
– Niestety prace nad ustawą o jakości trwają już wiele lat i sięgają jeszcze 2012 roku – podkreśliła prowadząca debatę zastępca redaktora naczelnego Dziennika Gazety Prawnej Dominika Sikora-Malicka.
Obecnie to jakie są standardy jakości i bezpieczeństwa pacjentów zależy od kadry zarządzającej danego szpitala. Staranie się o certyfikat akredytacyjny ministerstwa jest dobrowolne. Statystyki pokazują, że nie jest to powszechne – na 700 szpitali, tylko około 200 ma certyfikat. Proces przyznawania akredytacji jest nie tylko sporym kosztem dla szpitala, ale też wyzwaniem organizacyjnym. Najlepsi powinni więc być premiowani finansowo.
– Zgodnie z obecnymi przepisami szpital posiadający akredytację może otrzymać od NFZ ryczałt powiększony o dodatkowo 1 do 2% wartości ryczałtu. Im ocena akredytacyjna wyższa, tym wyższy wskaźnik znajduje zastosowanie. – Niestety współczynnik korygujący nie dotyczy wszystkich rodzajów umów z NFZ – mówiła dr n. med. Joanna Kozłowiec, z-ca dyrektora ds. rozwoju szpitala Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Białej Podlaskiej – Współczynnik korygujący , zwiększający przychody szpitala z powodu uzyskania certyfikatu akredytacyjnego , zdecydowanie powinien dotyczyć wszystkich rodzajów umów zawartych z NFZ , a nie tylko umowy ryczałtowej. Ta część przychodów stanowi czasami około 40% zobowiązań NFZ wobec świadczeniodawców. A przecież określone w akredytacji standardy dotyczą wszystkich zasobów szpitala i oddziałują na wszystkie rodzaje świadczeń.
Dodatkowe pieniądze, które można uzyskać za akredytację, nawet w postaci zwiększonego do wykonania ryczałtu, zwiększyły jej atrakcyjność. Dlatego wydłużył się czas oczekiwania na wizytę akredytacyjną.
Wojciech Szrajber, dyrektor Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Onkologii i Traumatologii w Łodzi podkreślał, że zawsze stawiał na jakość. W pełni zgadza się z Markiem Tombarkiewiczem, że sytuacja jest niebezpieczna. Oczekuje się „zachodniego” modelu jakości przy „wschodnim” sposobie finansowania. – Tymczasem brak dodatkowych środków to realne zagrożenie dla działań projakościowych, bo żeby je wprowadzać na dobrym poziomie trzeba początkowo pewnych inwestycji – mówił podczas debaty Wojciech Szrajber. I dodawał, że wie to z własnego doświadczenia: jego placówka ma budżet około 400 mln zł, ale jego zdaniem zły system organizacji ochrony zdrowia narzucany centralnie spowodował, że szpital, który przez dwie dekady miał dodatni wyniki finansowy, po raz pierwszy ma straty. To efekt tego, że środki, które placówki otrzymują z NFZ są w coraz większej mierze przeznaczane na wynagrodzenia kadry. Jednym z przykładów jest brak lekarzy anestezjologów, którzy jeszcze jakiś czas temu pracowali za 110 zł za godzinę, a teraz oczekują 160 zł za godzinę. Żądania zwiększenia płacy stały się normą dla większości grup zawodowych. – Coraz częściej dochodzi do protestów absencyjnych, co hamuje prace w szpitalu, i przynosi realne straty finansowe, ale także automatycznie obniża jakość opieki – wylicza Wojciech Szrajber. Jak tłumaczy, przy braku wystarczającej liczby lekarzy i pielęgniarek i bez ustanowienia jasnych zasad płacowych, wszystkie nowe pieniądze „wsiąkną do systemu” i zostaną przeznaczone przede wszystkim na płace. Atmosfera ciągłej frustracji, ciągłej walki o podwyżki czy różnego rodzaju protesty odbijają się na standardach opieki nad chorymi, co na pewno wpływa negatywnie na jakość. – Poza tym już patrząc na to czysto praktycznie, w efekcie zabraknie pieniędzy na lepsze antybiotyki, antyseptykę, na tysiące rzeczy, które stanowią o jakości szpitala – dodawał. I podawał kolejny przykład: na przestrzeni 10 lat szpital włożył ok. 400 mln zł w inwestycje, m.in. w obszarze diagnostyki, ale także wyremontowano budynek – co podniosło standard placówki. – Za chwilę nie będzie z czego tego utrzymać – dodaje.
Zagrożenie dla działania szpitali na skutek braku kompleksowych rozwiązań płacowych podkreśla też Jarosław J.Fedorowski, prof. nadzw., prezes Polskiej Federacji Szpitali – Widzimy porozumienia rządu z kolejnymi grupami pracowników szpitali. Niestety działania pod presją nie sprzyjają dobrym rozwiązaniom systemowym.
Kolejnym błędem systemowym, który nie pozwala szpitalom w rzetelny sposób skupić się na podnoszeniu jakości, jest przerzucanie na lekarzy coraz to nowych obowiązków biurokratycznych. – Obciążeni pracą papierkową, mają mniej czasu na pacjenta. Rozwiązaniem byłoby zatrudnienie wyspecjalizowanych pracowników, którzy ich odciążą. Na to trzeba jednak dodatkowych pieniędzy i w ten sposób koło się zamyka – komentował dyrektor Wojciech Szrajber. I podsumowywał: z jednej strony szpitale dbające o jakość powinny dostawać wyższe środki, po drugie dobra organizacja systemu pomogłaby wspierać utrzymywanie wysokiej jakości.
Patrząc szeroko na ochronę zdrowia widać brak całościowego myślenia o leczeniu pacjenta by był zdrowy i wrócił szybko do sprawności. – uważa Radosław Skiba, dyrektor Szpitala Specjalistycznego Pro-Familia w Rzeszowie.
Prof. Janusz Kowalewski, dyrektor Centrum Onkologii w Bydgoszczy przekonywał, że jedną
z niedoskonałości jest brak narzędzi do monitorowania jakości. – Obecnie sprowadza się to często do rejestru zdarzeń niepożądanych – mówił. I dodawał, że dla niego jakość to nie tylko doprowadzenie do tego, że nie dochodzi w szpitalu do poślizgnięć i upadków , czy to, że przed salą chorych są dozowniki do dezynfekcji rąk. Najistotniejsze są wskaźniki skuteczności leczenia. – To jak postrzegany jest szpital i to, co świadczy o jakości, to zdrowie pacjentów i nasze wyniki leczenia – tłumaczy. Obecnie, jak wyjaśnia, Narodowy Fundusz Zdrowia płaci za wykonaną procedurę, lecz nie uwzględnia jaką korzyść z jej wykonania odniósł pacjent. – Wysokość finansowania procedur powinna zależeć także od czasu przeżycia pacjenta po radykalnym leczeniu onkologicznym – uważa prof. Janusz Kowalewski, ale jak podkreślał, do tego powinno się wprowadzić odpowiednie rejestry działalności leczniczej oddziałów, gdzie takie dane powinny być gromadzone i uwzględnione przy finansowaniu. Zakres działalności szpitala, liczba wykonanych procedur w całym roku oraz wyniki leczenia powinny być też publikowane, żeby pacjenci mogli świadomie dokonać wyboru jednostek, w których pragną się diagnozować i leczyć.
– Wymianę doświadczeń z innymi placówkami ogranicza brak uwarunkowań prawnych w kontekście zdarzeń niepożądanych, poza ogólną definicją. – dodała zastępca dyrektora ds. medycznych i pielęgniarstwa dr n. med. Anna Koper – Nie ma systematyki dopasowania zdarzeń do różnych rodzajów, nie ma analiz przyczynowo-skutkowych.
Zarządzający placówkami wskazywali również, że przy finansowaniu powinno się zwracać uwagę na specyfikę placówki.
– W naszym szpitalu prowadzimy program monitorowania leczenia ran przewlekłych. Osiągamy bardzo dobre wyniki, ale istotnym czynnikiem jest tutaj czas. W szpitalach standardowo leczy się rany przewlekłe jedynie przez 5 dni nie uzyskując wyniku leczniczego. U nas pacjent przebywa 28 dni, czyli sześć razy dłużej, ale wychodzi z raną wygojoną lub na dobrej drodze do wygojenia. Wycena w obydwu przypadkach jest natomiast taka sama i wynosi 5 tysięcy złotych. W obecnym systemie, szpitale zamiast otrzymywać pieniądze za efekt leczenia, otrzymują je za wykonanie procedur. Pacjent leczony zbyt krótko wróci w niedługim czasie do szpitala i będzie w sumie kosztować system znacznie więcej – mówi Mariusz Nowak, dyrektor Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich.
Z doświadczeń dyrektora Nowaka wynika, że bardzo istotny jest sposób zarządzania w szpitalu. – Rozpoczęliśmy od szkolenia personelu, łącznie z Zespołem Utrzymania Czystości – przygotowaliśmy wszystkich do jak najlepszego wykonywania zadań, dbając przy tym o zapobieganie przenoszeniu zakażeń. I to się sprawdza. Nie mamy krzyżowych zakażeń szpitalnych, mimo, że pielęgniarki przemieszczają się między oddziałami. To z kolei obniżyło koszty, bowiem placówka przeznacza mniej na walkę z zakażeniami – dodaje. W szpitalu powołano m.in. interdyscyplinarną grupę ds. zakażeń szpitalnych, w której udział brali nie tylko lekarze, ale także pielęgniarki, pracownicy techniczni i administracyjni. Przez kilka miesięcy wypracowywano działania, dzięki którym udało się obniżyć poziom zakażeń aż o 88 proc. Zużycie antybiotyków spadło o ćwierć miliona złotych rocznie. W efekcie, przeszkolenie personelu oraz wydatek dodatkowych 7 tysięcy złotych na środki do dezynfekcji, przełożyły się na 240 tysięcy złotych oszczędności w skali roku.
Podobne efekty były zauważalne w szpitalu w Centrum Onkologii w Bydgoszczy. Wprowadzenie zasad mycia rąk i przestrzegania higieny przez personel zgodnie z wytycznymi WHO zmniejszyło zakażenia o 18 proc.
Podobnym doświadczeniem dzielił się Piotr Milczanowski, prezes zarządu, dyrektor naczelny Miedziowego Centrum Zdrowia w Lubinie. – Nie mamy dużej jednostki, to szpital na II poziomie referencyjności, ale także wprowadziliśmy zasady przestrzegania jakości we własnym zakresie, niestety bez wsparcia Funduszu – mówił dyrektor. Zarządzający placówką zdecydowali się przy okazji remontu bloku operacyjnego na zainstalowanie poręczy, klamek, kontaktów, uchwytów i innych powierzchni często dotykanych, pokrytych specjalnym stopem miedzi. To automatycznie zmniejszyło liczbę przenoszonych zakażeń. – Ale do tego trzeba inwestycji – mówił podczas debaty.
Jak podkreślał Marek Tombarkiewicz, były wiceminister i obecny dyrektor NIGRiR, wprowadzenie jasnych zasad zachęcających do wdrażania i utrzymywania w szpitalach przestrzegania jakości byłoby z korzyścią dla wszystkich: również dla całego systemu, który dzięki inwestycji w premiowanie najlepszych szpitali, także poprawi stan zdrowia wszystkich.
Dobra jakość to m.in. należyte przygotowanie na narastający problem antybiotykoodporności, która jest realnym zagrożeniem.
Zakażenia wewnątrzszpitalne to narastający problem praktycznie większości szpitali. Zakażenia są szczególnie niebezpieczne na oddziałach, na których hospitalizowani są pacjenci z obniżoną odpornością, jak np. oddziały hematologiczne.
Prof. Ewa Lech-Marańda, dyrektor Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie przyznała, że jednym z głównych problemów – i to na całym świecie – jest coraz szybszy rozwój szczepów bakterii lekoopornych.
– W Instytucie Hematologii i Transfuzjologii leczeni są chorzy z brakiem odporności – a odsetek zakażeń bakteriami wieloopornymi wynosi około 30 proc. Każde zakażenie u chorego w neutropenii to potencjalne zagrożenie życia. Aby poprawić jakość opieki rozumianej m.in. jako poprawę efektów leczenia przeciwnowotworowego, należy stosować odpowiednie leczenie wspomagające, w tym bardzo ważna jest właściwa profilaktyka przeciwinfekcyjna oraz leczenie zakażeń. Na oddziałach hematologicznych w leczeniu zakażeń u chorych w neutropenii po chemioterapii stosowane są kombinacje antybiotyków przeciwbakteryjnych i przeciwgrzybicznych z najwyższej półki – czyli bardzo drogich. Dlatego nie mam wątpliwości, że aby poprawić wyniki leczenia pacjentów i zwiększyć jakość opieki potrzebne są dodatkowe fundusze – podkreśla prof. Ewa Lech-Marańda.
Świadczenia hematologiczne finansowane przez NFZ nie pokrywają wysokich kosztów leczenia przeciwinfekcyjnego, bo nie ma odrębnych świadczeń dedykowanych leczeniu powikłań infekcyjnych u chorych hematologicznych.
– Ważnym elementem w zapobieganiu zakażeniom u chorych z brakiem odporności jest ich izolacja, a codziennym problemem oddziałów hematologicznych w wielu szpitalach jest brak odpowiedniej liczby izolatek. – dodała prof. Ewa Lech-Marańda – Należy podkreślić, że profilaktyka przeciwinfekcyjna to nie tylko leki, ale również odpowiednia edukacja i procedury obowiązujące personel medyczny, chorych i ich rodziny, w tym niezwykle istotna procedura – właściwa higiena rąk.
Uczestnicy dyskusji byli zgodni, że dzięki inwestycjom w jakość, w końcowym rozliczeniu otrzymuje się oszczędności dla systemu.
– Wysoka jakość i dobre postrzeganie może być dla szpitala nie tylko źródłem oszczędności, ale także źródłem dodatkowych przychodów i możliwością rozwoju – dodaje Radosław Skiba, dyrektor Szpitala Specjalistycznego Pro-Familia w Rzeszowie – Pacjentki chcą się u nas leczyć. To zasługa jakości, jaką wypracowaliśmy.
– Dzięki inwestycjom w jakość znacząco spada ryzyko zakażeń szpitalnych, powikłań i ewentualnych roszczeń ze strony pacjentów. – mówił zastępca dyrektora ds. ekonomicznych Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich Jacek Węgrzyk – Niestety, podnoszenie jakości wciąż kojarzy się w wielu miejscach głównie z kontrolą i mnożeniem ilości dokumentów, które mają udowodnić przydatność wprowadzonych procedur, a nie z praktycznym działaniem.
W dyskusjach prowadzonych podczas konferencji regionalnych w ramach Programu Bezpieczny Szpital Przyszłości wniosków i rekomendacji projakościowych pojawiało się więcej. Dyrektorzy m.in. proszą o możliwość konsultacji społecznych ustawy o jakości i szybkiego wprowadzenie jej w życie, skrócenia czasu oczekiwania na akredytację, premiowania finansowego tych podmiotów, które wprowadzają rozwiązania na rzecz jakości, apelują również o płacenie za rezultaty leczenia pacjentów, a nie samo leczenie, chcą wprowadzenia anonimowości zgłaszania zdarzeń niepożądanych, a także wdrożenia pilnych działań przeciwdziałających zagrożeniu ze strony szczepów lekoopornych.
Wnioski z cyklu konferencji Bezpieczny Szpital Przyszłości zostały przesłane do MZ, NFZ i GIS.
